Рентгенологическими признаками остеоартроза являются

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

Человеческий организм часто сравнивают с автомобилями: сердце – мотор, желудок – топливный бак, а мозг приводит все устройство в движение. Где же амортизаторы у человека? Разумеется, в местах, которые испытывают повышенную нагрузку: между позвонками располагаются хрящевые диски, а в коленном суставе присутствует целых два «амортизатора» – мениски. Латеральный (наружный) и медиальный (внутренний). Результаты дегенеративных изменений менисков хоть и не остановят деятельность организма в целом, но массу неприятных ощущений доставят точно.

Наружный и внутренний мениски

Что такое дегенеративные изменения менисков?

Дегенеративными изменения – это анатомические повреждения органа, появившиеся в результате травмы, нетипичного строения суставов или заболевания. Дегенерация мениска чаще всего является результатом травмы, порой даже неочевидной: один неудачный поворот голени может стать причиной повреждения хрящевого диска, который сопровождается сильной болезненностью.

Чаще всего из-за анатомического строения дегенерации подвергается медиальный мениск. Если наружный хрящ, амортизирующий движение коленного сустава, не имеет жесткой фиксации и смещается в любую сторону в случае необходимости, то медиальный жестко фиксирован в суставе, а его рожки находятся в непосредственной близости от мыщелков. Один резкий поворот голени – и мениск не успевает ускользнуть от сместившегося отростка кости, результат – его повреждение либо разрыв.

загрузка...

Дегенеративные изменения могут быть различными:

Строение колена: мыщелки, надколенник

Характерные симптомы

Если вас преследует ноющая боль в колене, которая то исчезает, то появляется с новой силой – уже можно предположить наличие изменений в мениске. Около 90% патологий коленного сустава приходится именно на повреждения «амортизатора».

Симптомы во многом зависят от характера патологии. Разрывы сопровождаются сильной болезненностью, блокадой ноги в полусогнутом состоянии и отечностью. При серьезном повреждении медиального мениска нередко происходит кровоизлияние в суставную полость – гемартроз. Значительной отечностью и сильной болью характеризуются также кистоз мениска.

Надрывы, отслоения от места прикрепления зачастую носят хронический характер и проявляются периодическим появлением болей и ощущением помехи в движении.

Существует такой диагностический тест: поднимитесь и спуститесь по лестнице или склону. При патологии мениска при движении вниз боль в колене усиливается.

Хроническим течением характеризуются и вторичные дегенеративно-дистрофические преобразования в медиальном мениске, то есть возникшие из-за других патологий организма или болезней. Часто в таких случаях отмечаются щелчки и прокаты* сустава в движении после длительного покоя, иногда появляется боль в коленях. Нарастание симптомов происходит постепенно по мере истончения хрящевой прослойки и скопления в ней солей или кристаллов мочевой кислоты (последнее – при подагре). При отсутствии адекватного лечения финальной стадией менископатии становится контрактура – стабильное нарушение (ограничение) подвижности сустава.

* Прокаты – ощущения патологической подвижности, нестабильности и смещения суставных поверхностей костей.

Общими для всех видов дегенерации менисков являются следующие симптомы:

  • болезненность,
  • отечность,
  • блокада сустава в согнутом положении или ощущение инородного тела в колене,
  • щелчки и хруст,
  • затекание коленей при долгом отсутствии движения.

хруст в коленном суставе

Причины дегенерации

Анатомические особенности расположения и строения менисков обусловливают высокую частоту возникновения патологий как среди молодежи, так и среди людей зрелого возраста. Наиболее часто от разрывов, повреждений и кистоза страдают спортсмены, балерины, танцоры – то есть люди, находящиеся в постоянном движении и испытывающие высокие нагрузки.

Еще возможные причины:

Диагностика

При острых повреждениях менисков сомнений обычно нет – блокада колена в характерном положении, боль и щелчки при выпрямлении позволяют установить верный диагноз в 90% случаев.

Дегенеративно-дистрофические преобразования определить при осмотре удается далеко не всегда из-за отсутствия ярких симптомов и, часто, положительной реакции на специальные тесты. В таких случаях прибегают к инструментальным методам исследования:

Методы лечения

Терапия при дегенеративных изменениях менисков полностью зависит от характера повреждений. Острые повреждения служат прямым показанием к применению консервативных методов лечения:

  • В первую очередь, производится пункция сустава, устраняющая его отечность и восстанавливающая подвижность. Иногда требуется несколько процедур, так как активная экссудация (выделение воспалительной жидкости) в суставе продолжается до трех-четырех дней.
  • Назначают анальгетики, предпочтение отдается наркотическим средствам (Промедолу и его производным), потому как другие препараты в данном случае, как правило, не в состоянии избавить пациента от боли.
  • Хондропротекторы обеспечивают организм необходимыми веществами для восстановления поврежденного участка мениска.
  • Противовоспалительные средства.
  • На этапе реабилитации вспомогательным средством служат физиотерапевтические методы – озокерит, УВЧ, ионофорез, ударно-волновая терапия.
  • На 14 суток на распрямленную ногу накладывают шину, обеспечивающую фиксацию сустава в требуемом положении.

При разрывах показано оперативное вмешательство: через два миниатюрных разреза в коленный сустав вводят инструменты и сшивают поврежденный участок. Серьезная травма может стать причиной необходимости удаления хрящевой прокладки сустава и ее замены на искусственную. Все хирургические манипуляции производятся лишь после угасания признаков воспаления.

Хронические дистрофии, дисплазия сустава и аномальное развитие связочного аппарата требуют исключительно оперативного лечения.

Если причиной дегенерации являются хронические заболевания, такие как ревматизм и подагра – наряду с хирургическими методами производят и лечение основной болезни (диеты, иммунокорректоры и прочие методы).

Дегенеративные преобразования менисков – довольно часто встречающаяся патология, которая требует немедленного обращения к специалисту. От своевременности лечения зависит функционирование сустава в дальнейшем, а промедления могут послужить причиной распространения дистрофических процессов на остальные элементы сустава. Поэтому не откладывайте визит к врачу, берегите себя и будьте здоровы!

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Дегенеративные изменения менисков: симптомы, причины, методы лечения

    • Мениск колена: причины, симптомы повреждения и лечение
    • Боли в коленном суставе: причины и мощное лечение
    • Боли в коленях: правильное лечение традиционными и народными методами
    • Повреждение мениска коленного сустава — что делать?
    • Что делать, если болит колено при сгибании? Причины и лечение

    Боль в пояснице знакома практически каждому человеку. Трудно найти того, кто хоть раз не сталкивался с этим крайне неприятным симптомом. Иногда бывает достаточно посидеть в неудобной позе некоторое время, чтобы появился дискомфорт в поясничной области позвоночника. Но это не является серьезной проблемой, а просто следствие продолжительного нахождения в неудобной позе. А вот выраженная боль в пояснице практически всегда имеет конкретные причины и является поводом отправиться к врачу. Не всегда диагноз будет ожидаемым, ведь остеохондроз – только одна из возможных проблем, боли в пояснице.

    Почему болит поясница и что делать в такой ситуации – догадаться не сложно. Врач поставит диагноз и выявит причину появления боли, после чего нужно будет приступать к лечению.

    Болевой синдром – первичный и вторичный

    Разбираясь в том, почему болит поясница, нельзя забывать, что причины такой боли исчисляются десятками, и непрофессионал никогда не сможет определить настоящий источник проблем.

    Вообще же медицинская классификация разделяет первичный и вторичный болевые синдромы, которые могут затрагивать поясничную область.

    Первичный синдром боли в пояснице возникает в результате мышечно-скелетных изменений морфофункционального характера. Именно он является причиной подавляющего большинства случаев появления болей в спине в области поясницы. Наиболее значимая из причин – дегенеративно-дистрофические изменения, происходящие в различных отделах позвоночника:

    • остеохондроз, который представляет собой поражение костных и хрящевых тканей, это заболевание имеет дистрофический характер. При нем поражается межпозвоночный диск и прилегающие позвонки, начинает развиваться спондилез.
    • спондилоартроз является формой остеоартроза, при ней заболевание поражает межпозвоночные суставы, которые ответственны за подвижность позвоночника, или синовиальные суставы.

    Вторичный болевой синдром имеет гораздо более разнообразные причины появления боли:

    • сколиоз, который представляет собой искривление позвоночника, а также некоторые другие болезни роста;
    • различные воспаления, имеющие неинфекционный характер. Например, ревматоидный артрит, синдром Рейтера и т.д.;
    • опухоль, расположенная на позвонках, в самом спинном мозге или в ретроперитонеальном пространстве, независимо от того, является она первичной или вызвана метастазами;
    • перелом одного или нескольких спинных позвонков. Это, пожалуй, одна из самых серьезных причин появления боли в пояснице;
    • различные инфекционные заболевания, которые ведут к поражению позвонков и межпозвоночных дисков (туберкулез, бруцеллез, эпидуральный абсцесс и т.д.);
    • инсультные состояния, при которых происходит серьезное нарушение кровоснабжения спинного мозга. В этом случае также может появиться ощущение, что болит поясница;
    • заболевания желудочно-кишечного тракта. Например, острый аппендицит с атипичным протеканием, непроходимость кишечника;
    • нередко боли в пояснице бывают отраженного характера. Подобная проблема может возникнуть при некоторых заболеваниях органов, расположенных в области малого таза. Например, почечная колика, венерические болезни (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, андексит – все эти болезни служат причиной отраженных болей в пояснице).

    Что такое острые и хронические боли

    Боли в пояснице также подразделяют на острые и хронические, которые могут быть вызваны самыми разными проблемами и заболеваниями, как нервных окончаний, так и самого позвоночника. Нередко наблюдается и перемещенные боли – происходит трансляция болевых ощущений из других органов, которые расположены гораздо глубже. Иначе говоря, человеку кажется, что болит поясница, хотя на самом деле проблема в совсем другой части организма. Но чаще всего в область поясницы проецируется боль из тазовых органов, поджелудочной железы, почек, толстой кишки или опухолей, которые располагаются за брюшиной.

    Обычно люди не знают что делать, если болит поясница. Зато хорошо понятно, чем заниматься не стоит – это самолечением. Причины болей разнообразны, поставить правильный диагноз может только специалист, а постоянное применение обезболивающих средств (что многие считают лечением) может еще больше навредить.

    logo-newСпециалист, в свою очередь, ставит диагноз, основываясь на данных, полученных в результате дополнительных обследований, например МРТ диагностики позвоночника.

    При выборе центра с целью прохождения обследования позвоночника, нужно учитывать отзывы и профессионализм работающих там врачей. В  «Европейском диагностическом центре». персонал отличает высокий профессионализм и безупречная вежливость. Применяемый класс оборудования (томограф 1.5Тесла) – обеспечивает высокое качество снимков и увеличивает возможности ранней диагностики.

    Попасть на МРТ-исследование в «Европейский диагностический центр» можно, записавшись по тел. 8 (495) 363-85-06. Доступна и регистрация через сайт edc.ru. Надо лишь оставить заявку на обратный звонок – с заказчиком свяжется специалист для уточнения всех подробностей по диагностике. Он назовет время, дату, нужные документы.

    Причины появления острой боли

    Прежде, чем определяться, что делать, когда сильно болит поясница, любой серьезный врач сперва установит причину появившейся боли. Причины могут быть разные, но большинство из них так или иначе связаны с позвоночником.

    Одна из самых простых и безобидных причин боли – остро протекающее растяжение мышц. В этом случае источником боли являются спазмированные длинные мышцы. При этой проблеме боль редко «отдает» в другие части тела, но достаточно сильно ограничивает подвижность человека. Эта причина является очень распространенной, часто с ней сталкиваются спортсмены и люди, работа которых связана с различными физическими нагрузками.

    Другим часто встречающимся, но гораздо более серьезным по последствиям источником боли является перелом позвоночника, особенно если речь идет о компрессионных переломах позвонков. Чаще всего такое случается при неудачных падениях и прочих травмах спины. Но если человек болен гиперпаратиреозом, остеопорозом, болезнью Педжета или есть опухоли в позвоночной области, то перелом может произойти и незаметно для больного, как говорится «на ровном месте». Причем человек даже не поймет, когда этот перелом произошел.

    Не менее неприятная ситуация, при возникновении которой появляется острая боль в пояснице – это смещение межпозвоночных дисков в поясничном отделе позвоночника. Симптомами такой проблемы являются сильные острые боли в пояснице, которые сильно ограничивают подвижность. Чаще всего боль возникает из-за компрессии нервных корешков. Признаками такой компрессии являются:

    • расстройства чувствительности;
    • исчезновение или значительное снижение ахиллова рефлекса;
    • отсутствие или снижение интенсивности коленного рефлекса;
    • односторонние корешковые боли.

    Одной из неприятных тенденций это проблемы является то, что такое смещение может вызывать патологию находящихся ниже позвонков. В результате появляются боли ниже поясницы, могут нарушиться функции прямой кишки и мочевого пузыря. Локализация боли выше поясницы тоже возможна в некоторых случаях.

    Острая боль в спине может появиться и в результате фасеточного синдрома. В этом случае причиной боли служит компрессия корешка на выходе из позвоночного канала, сам же межпозвоночный диск остается неповрежденным. Этот синдром обычно возникает в результате увеличения верхней и нижней фасеток межпозвоночного сустава, в результате чего сужается межпозвоночное отверстие.

    Эпидуральный абсцесс является одним из тяжелых заболеваний, провоцирующих сильные боли в пояснице. Эта болезнь требует срочной диагностики и немедленного лечения, причем рекомендуются любые высокоэффективные меры, вплоть до хирургического вмешательства, главное – быстро устранить сдавливание спинного мозга.

    Заболевания тазобедренного сустава также нередко становятся причиной острых болей в пояснице. Для них характерны боли, отдающие в нижнюю часть поясницы, в ноги до уровня колен.

    Причины хронической боли в пояснице

    Одной из причин появления хронической боли является деформирующий спондилез. При этом заболевании происходит дистрофическое изменение позвонков поясничного отдела, слабеет связочный аппарат и происходит костное разрастание. В итоге сужается канал позвоночника, а костные выросты начинают давить на нервные корешки. Ноющие боли могут сопровождаться онемением и слабостью в ногах, а также другими неврологическими симптомами. В любом случае необходимо будет полноценное обследование, по результатам которого будет установлен окончательный диагноз.

    Болезнь Бехтерева, которую еще называют анкилозирующим спондипоартрозом, также может быть причиной хронических болей. Она проявляет себя тянущими болями в пояснице, появляется и быстро развивается искривление позвоночника в грудном отделе. Первыми симптомами являются ограничение подвижности и уменьшение движений грудной клетки при дыхании.

    Нередко вызывают боль в пояснице онкологические заболевания и нарушения обмена веществ. Но и доброкачественные опухоли могут вызвать хроническую боль, которая не будет сопровождаться неврологической симптоматикой.

    Остеомиелит также может стать причиной ноющих болей в пояснице, при этом боли могут быть очень продолжительными.

    Заключение

    Как видите, боль в пояснице может появиться в результате многих заболеваний. При этом довольно часто человек даже не ожидает того, что проблема окажется не там, «где болит». Так что даже если у вас болит поясница не постоянно, а время от времени – не тяните, обращайтесь к врачу. С любой болезнью легче справиться на ранней стадии, а не тогда, когда она будет в запущенном состоянии и потянет за собой массу осложнение.

    • Признаки и лечение остеоартроза тазобедренного сустава
    • Возможные причины онемения головы в затылке
    • Причины развития, проявления и терапия инфраторакального синдрома
    • Классификация, проявления и терапия микрокристаллического артрита
    • 20 способов выполнить планку
    • Артроз и периартроз
    • Боли
    • Видео
    • Грыжа позвоночника
    • Дорсопатия
    • Другие заболевания
    • Заболевания спинного мозга
    • Заболевания суставов
    • Кифоз
    • Миозит
    • Невралгия
    • Опухоли позвоночника
    • Остеоартроз
    • Остеопороз
    • Остеохондроз
    • Протрузия
    • Радикулит
    • Синдромы
    • Сколиоз
    • Спондилез
    • Спондилолистез
    • Товары для позвоночника
    • Травмы позвоночника
    • Упражнения для спины
    • Это интересно
      27 марта 2019

    • Нормально ли, что боль усилилась после физиотерапии?
    • 26 марта 2019

    • Резко заболела поясница, стоять долго не могу — что делать?
    • 25 марта 2019

      НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

      Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
      Подробнее здесь…

    • Скованность в голове, ощущение теплоты в области шеи
    • 24 марта 2019

    • Остеохондроз и субхондральный склероз, лечение не помогает
    • 24 марта 2019

    • Можно ли делать КТ вместо МРТ при клаустрофобии?

    Каталог клиник по лечению позвоночника

    Список препаратов и лекарственных средств

    © 2013 — 2019 Vashaspina.ru | Карта сайта | Лечение в Израиле | Обратная связь | О сайте | Пользовательское соглашение | Политика конфиденциальности
    Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
    Использование материалов с сайта разрешается только при наличии гиперссылки на сайт VashaSpina.ru.

    Остеоартроз: характеристика болезни

    С возрастом происходит постепенное «изнашивание» суставов. Это естественный процесс, но после перенесенных травм или развития различных патологий суставы могут разрушаться очень быстро.

    Болезненность суставов, затрудненная подвижность могут свидетельствовать о начавшемся остеоартрозе. Этому заболеванию чаще подвержены женщины в возрасте старше 60 лет.

    Остеоартроз

    Определение заболевания

    Остеоартроз объединяет в себе целую группу болезней суставов, причины которых сложно установить однозначно. Отличительный признак – поражение всего сустава, кости, хряща, связок и прилегающих мышц.

    Остеоартроз сопровождается дистрофией сустава, дегенерацией тканей, деформацией кости и нарушением нормального функционирования конечности. Если такое заболевание не лечить, это приведет к полной потере подвижности сустава и инвалидности.

    Как правило, развитие заболевания происходит медленно, начинается с одного сустава. Больной пытается облегчить нагрузку на больной сустав за счет переноса его функций на другие, и тем самым вовлекает в болезнь остальные суставы.

    У болезни есть и другие названия, наиболее точно ее суть передает термин деформирующий артроз.

    Артроз неизлечим, и каждый препарат, который лечит это заболевание либо снимает воспаление и боль, либо содержит питательные вещества для регенерации хрящевой ткани. Все это приводит к торможению процесса развития болезни, но не возвращает суставы в прежнее состояние.

    Причины

    Основные причины

    Причины возникновения остеоартроза установить сложно, однако, принято выделять ряд факторов, провоцирующих заболевание:

    • врожденные патологии суставов (дисплазия тазобедренных суставов);
    • травмы (свежие и старые);
    • различные нарушения обмена веществ, в том числе гормональные изменения у женщин во время постменопаузы;
    • чрезмерная нагрузка, особенно регулярная деятельность, сопровождающаяся усиленной нагрузкой на суставы;
    • наследственная предрасположенность.

    Дополнительные предпосылки

    Такое заболевание, как деформирующий артроз, часто возникает на фоне сопутствующих болезней.

    Среди них стоит отметить следующие:

    • избыточный вес;
    • варикозное расширение вен;
    • сахарный диабет;
    • воспалительные процессы в суставах.

    Диагностика

    Жалобы пациентов

    Жалобы, с которыми больные обращаются при остеоартрозе – это боль в суставах, ухудшение подвижности суставов. В запущенных случаях отмечается очевидная деформация.

    Болезненные ощущения носят различный характер. Самая интенсивная боль возникает при появлении «суставной мыши». Фрагмент хряща или кости ущемляется в суставе или впивается в мягкие ткани. Этот процесс вызывает сильнейшую боль, которая не дает пациенту совершить даже малейшее движение.

    В одних случаях наблюдается усиление боли во время физических нагрузок и стихание при их устранении. В других боль возникает после отдыха (например, во время ночного сна), длится короткое время и стихает по мере усиления двигательной активности. Кроме того, для артроза могут быть характерны длительные ноющие боли.

    Остеоартроз

    Симптомы

    Помимо болезненности суставов, остеоартроз характеризуют следующие клинические признаки:

    • наличие утолщений по краю суставной щели;
    • болезненные точки в области сустава;
    • присутствие признаков воспаления;
    • напряженность и нестабильность в суставе.

    Для уточнения диагноза врач проводит рентгенографическое обследование. По результатам исследования определяется стадия заболевания.

    Не рекомендуется заниматься самодиагностикой и самолечением. Артроз – это сложное, тяжелое заболевание, которое лечит компетентный врач.

    Стадии заболевания

    Остеоартроз принято разделять на 3 степени тяжести.

    1 степень

    Для 1 степени характерны костные разрастания по краю суставной щели. Ее сужение незначительно. Сустав практически не деформирован. Болезненность возникает эпизодически. Артроз 1 степени называют сомнительным.

    2 степень

    Признаками 2 степени артроза являются затрудненная подвижность сустава, стартовые боли, интенсивные боли во время физических нагрузок. Подвижность сустава при этом сохраняется на необходимом уровне. В отличие от 1 степени остеоартроза суставная щель отчетливо сужена относительно нормы.

    3 степень

    Для 3 степени тяжести артроза характерны следующие симптомы:

    • постоянная боль, усиливающаяся при движении;
    • грубый хруст, сопровождающий движение;
    • деформация сустава;
    • минимальная подвижность;
    • атрофия прилегающих мышц.

    3 стадия очень тяжело поддается терапии и приводит к инвалидности пациента.

    osteoartroz_2

    Лечение

    Лечить такое неприятное заболевание как остеоартроз непросто. Затруднения с определением причины болезни вызывают сложности с подбором правильной терапии.

    Вернуть сустав в здоровое состояние невозможно, но лечить остеоартроз необходимо, чтобы замедлить процесс развития болезни и избавить пациента от мучительных болей.

    В зависимости от того в какой стадии находится остеоартроз, врач назначает определенную терапию.

    Квалифицированный врач лечит остеоартроз целым комплексом мероприятий. Для медикаментозной терапии применяют следующие препараты:

    • анестетики (лекарство, которое лечит боль);
    • хондропротекторы (препарат, который лечит хрящ, питая его специальными веществами);
    • противовоспалительные.

    Помимо медицинских препаратов остеоартроз лечит физиотерапия, диета и здоровый образ жизни.

    Лечебная диета

    Какой должна быть диета больного остеоартрозом?

    Если у пациента присутствует лишний вес, необходимо худеть, чтобы уменьшить нагрузку на суставы. Поэтому стоит сократить калорийность пищи.

    Питание при остеоартрозе должно быть рациональным и сбалансированным.

    В определенных блюдах содержатся вещества, которые полезны для питания суставов. Например, холодец содержит в себе мукополисахариды и коллаген, который лечит сустав, восполняя поврежденную соединительную ткань.

    Также при остеоартрозе полезно есть жирную рыбу, богатую омега-3 кислотами.

    Обязательно включать в рацион продукты, в состав которых входит сера: лук и чеснок.

    Желательно полностью исключить все сладости, сладкие мучные изделия, напитки и алкоголь.

    Обязательно употреблять маложирные кисломолочные продукты.

    Диету при остеоартрозе дополняют БАДами, это могут быть витаминные и минеральные добавки и обязательно хондропротекторы.

    Рыба, богатая омега-3 кислотами

    Предупреждение заболевания

    Любую болезнь легче предотвратить, чем потом лечить. Профилактика остеоартроза проводится с младшего школьного возраста.

    В первую очередь – это проведение своевременного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Использование специальной ортопедической обуви при плоскостопии. Ранняя диагностика и проведение лечения дисплазии тазобедренного сустава.

    Профилактика остеоартроза включает в себя простые правила здорового образа жизни:

    • умеренные физические нагрузки, особенно важно следить за этим во время занятий спортом;
    • правильная осанка, в том числе во время работы и учебы;
    • сбалансированное питание;
    • регулярное употребление витаминно-минеральных добавок, в состав которых включены хондропротекторы, особенно в пожилом возрасте.

  • Добавить комментарий